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2011.10.26

平成23年10月25日最高裁判所第三小法廷判決(いわゆる混合診療関連)

平成22(行ツ)19 健康保険受給権確認請求事件
平成23年10月25日最高裁判所第三小法廷判決

原審
東京高等裁判所
平成19(行コ)405
平成21年09月29日

判示事項
単独であれば保険診療となる療法と先進医療であり自由診療となる療法とを併用する混合診療が健康保険法86条所定の保険外併用療養費の支給要件を満たさない場合には,保険診療に相当する診療部分についても保険給付を行うことはできない
http://www.courts.go.jp/search/jhsp0030?hanreiid=81724&hanreiKbn=02

判決文
http://www.courts.go.jp/hanrei/pdf/20111025155906.pdf

判決文より
「本件は,健康保険の被保険者である上告人が,腎臓がんの治療のため,保険医療機関から,単独であれば健康保険法上の療養の給付に当たる診療(いわゆる保険診療)となるインターフェロン療法と,療養の給付に当たらない診療(いわゆる自由診療)であるインターロイキン2を用いた活性化自己リンパ球移入療法(以下「LAK療法」という。)とを併用する診療を受けていたところ,当該保険医療機関から,単独であれば保険診療となる療法と自由診療である療法とを併用する診療(いわゆる混合診療)においては,健康保険法が特に許容する場合を除き,自由診療部分のみならず,保険診療に相当する診療部分(以下「保険診療相当部分」ともいう。)についても保険給付を行うことはできない旨の厚生労働省の解釈に従い,両療法を併用する混合診療を継続することはできないと告げられ,これを断念せざるを得なくなったため,厚生労働省の上記解釈に基づく健康保険行政上の取扱いは健
康保険法ないし憲法に違反すると主張して,被上告人に対し,公法上の法律関係に関する確認の訴えとして,上記の混合診療を受けた場合においても保険診療相当部分であるインターフェロン療法について健康保険法に基づく療養の給付を受けることができる地位を有することの確認を求めている事案である。」

「法86条等の規定の解釈として,単独であれば療養の給付に当たる診療(保険診療)となる療法と先進医療であり療養の給付に当たらない診療(自由診療)である療法とを併用する混合診療において,その先進医療が評価療養の要件に該当しないためにその混合診療が保険外併用療養費の支給要件を満たさない場合には,後者の診療部分(自由診療部分)のみならず,前者の診療部分(保険診療相当部分)についても保険給付を行うことはできないものと解するのが相当である。」

裁判官田原睦夫,同岡部喜代子,同大谷剛彦の各補足意見があり
裁判官寺田逸郎の意見がある。

平井利明(弁護士@中村・平井・田邉法律事務所)のメモ

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