解剖と検案そして届出（死体解剖保存法11条と医師法21条）

死体解剖保存法第８条は次のように定める。

1　政令で定める地を管轄する都道府県知事は、その地域内における伝染病、中毒又は災害により死亡した疑のある死体その他死因の明らかでない死体について、その死因を明らかにするため監察医を置き、これに検案をさせ、又は検案によつても死因の判明しない場合には解剖させることができる。但し、変死体又は変死の疑がある死体については、刑事訴訟法第229条の規定による検視があつた後でなければ、検案又は解剖させることができない。
２　前項の規定による検案又は解剖は、刑事訴訟法の規定による検証又は鑑定のための解剖を妨げるものではない。

　なお、死体解剖保存法は、「解剖」について一定の基準を設けている。即ち、死体の解剖に関し相当の学識技能を有する医師、歯科医師その他の者であつて、厚生労働大臣が適当と認定したものが解剖する場合等の一定の場合を除いて、原則として、解剖をしようとする地の保健所長の許可が必要としている（死体解剖保存法２条）。
　死体解剖保存法第８条の内容及び解剖に関する規制内容を考えると、「検案」とは、死体の切開等を伴わない、死体の外表面の状態観察であると理解することが素直な理解であろう。
　ちなみに、最高裁判所平成16年4月13日判決は、「医師法２１条にいう死体の「検案」とは，医師が死因等を判定するために死体の外表を検査することをいい」と示している。

死体解剖保存法第１１条は次のように定めている。

　死体を解剖した者は、その死体について犯罪と関係のある異状があると認めたときは、24時間以内に、解剖をした地の警察署長に届け出なければならない。

　なお、この届出義務は、「警察官が犯罪捜査の端緒を得ることを容易にするほか，場合によっては，警察官が緊急に被害の拡大防止措置を講ずるなどして社会防衛を図ることを可能にするという役割をも担った行政手続上の義務」と理解されるのであろう。また、「人の死亡を伴う重い犯罪にかかわる可能性があるものである」とも言えるのであろう（参照：最高裁判所平成16年4月13日判決）。

　しかし、死体解剖保存法第１１条に違反して警察署長に届出なかった場合であっても、死体解剖保存法には罰則（刑罰）が設けられていない。
　つまり、死体と解剖した者が、「犯罪と関係のある異状があると認めた」場合に、例えば、敢えて警察に届出しなかったとしても、その不届出は犯罪とされるものでは無いことになると思われる。

参考　死体解剖保存法
第22条　第2条第1項、第14条又は第15条の規定に違反した者は、6月以下の懲役又は3万円以下の罰金に処する。
第23条　第9条又は第19条の規定に違反した者は、2万円以下の罰金に処する。

　なお、一般に、「異状」とは「異常な状態・様子」（普通と違った状態）を示すものと理解されていると思われる（異常は、正常ではないことを意味する）。つまり、状態観察の結果を示すものと考えられる。
　参照：https://www.nhk.or.jp/bunken/summary/kotoba/gimon/166.html

（その意味で、保健師助産師看護師法第41条に「助産師は、妊娠四月以上の死産児を検案して異常があると認めたときは、二十四時間以内に所轄警察署にその旨を届け出なければならない。」とあるところ、「検案」を問題としている以上は、ここでの「異常」の用法は誤りと理解すべきであろう）。

　ところで、医師法第２１条は次のように定めている。

　医師は、死体又は妊娠4月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。

　そして、その届出違反については、５０万円以下の罰金（刑罰）を設けていて届出違反を犯罪としている。

医師法
第33条の2　次の各号のいずれかに該当する者は、50万円以下の罰金に処する。
一　第6条第3項、第18条、第20条から第22条まで又は第24条の規定に違反した者
二　以下略

　医師法第21条には、違反に罰則が設けられていることから厳格且つ限定的に理解されるべきであり、また死体解剖保存法との比較、異状の意味の一般的な理解から考えると、死体の外表の検査をして（検案）、即ち、その外表の検査つまり状態観察を行い、その結果、通常とは異なる状態（異状）がみられた場合に（のみ）届出義務が発生すると理解することが、自然な解釈となる考えられる。

　なお、最高裁判所平成16年4月13日判決のベースとなった東京高等裁判所の判決では、外表面上の異状を認識した時点を細かく判断していて、その結果、その原審となった東京地裁の判決の認定の一部を誤りとしている。つまり、最高裁判所平成16年4月13日判決について評釈する場合には、東京地裁や東京高裁の判決の認定の違いなども知っておく必要がある。
　医師法21条について意見を述べる場合は、死体解剖保存法等他の関連する法律との整合的解釈、また、最高裁判決だけをみるのでは無くそのベースとなった東京高裁判決や東京地裁判決の認定内容の理解等をふまえた上でのものであることが必要と感じている。

分子標的薬の命名のルール

マブ「-mab」：モノクローナル抗体薬
　　 　例：トラスツズマブ，ベバシズマブ
　マブ（-mab）の前につく文字による区分
　　-xi：キメラ抗体
　　　例：リツキシマブ，セツキシマブ
　　-zu：ヒト化抗体
　　　例：トラスツズマブ，ベバシズマブ
　　-nu：完全ヒト型抗体
　 　　例：パニツムマブ
　　-tu（m）:腫瘍を標的にしている薬に付く
　　　例：トラスツズマブ

イブ（-ib）：インヒビター（阻害薬），小分子薬
　　　例：ゲフィチニブ
　ニブ（-anib）　：血管新生阻害薬
　チニブ（-tinib）：チロシンキナーゼ阻害薬
　ミブ（-mib）　：プロテアソーム阻害薬

ということらしい。

講義「医療者の法的責任」（2021年4月28日医療情報リテラシー）＠京都大学医学部

医療者の法的責任

2021年4月28日「医療情報リテラシー」
京都大学医学部講義（1年生向）

なお，今年度も

新型コロナウイルス感染症の影響のため
録画をWEBで配信する形

講義「医療者の法的責任」（2020年4月22日医療情報リテラシー）＠京都大学医学部

医療者の法的責任

2020年4月22日「医療情報リテラシー」
京都大学医学部講義（1年生向）

なお，新型コロナウイルス感染症の影響のため
録画をWEBで配信する形

「応招義務をはじめとした診察治療の求めに対する適切な対応の在り方等について」(厚労省）

厚労省は，従前かなり厳しく解釈していたいわゆる応招義務について，現在の医療がおかれた実情や，医療スタッフの働き方改革などもふまえて，かなり現実的な内容に変更させることとした。もっとも，現在の医療における実務に近い形と考えられるのであり，実務に通知内容を合致させることに至ったものと評価が可能と考えられる。
医療行為は，かなりのリスクを伴う行為である。従って，信頼関係の構築されていることが前提でなければならない。
しかし，原因はともあれ，信頼関係の破綻している場合もありえる。
そのような場合に，リスクのある行為を強制することが良いのか？
そのような関係において，有害事象が仮に発生した場合にはどのような事態に陥るのか？
そのような社会実態をもふまえた改訂内容となっているように思われる。

令和元年12月25日医政発1225第４号厚生労働省医政局長
「応招義務をはじめとした診察治療の求めに対する適切な対応の在り方等について」

医師法第19条第１項（医師の「応招義務」）
現代は医師法制定時から医療提供体制が大きく変化　＋　勤務医の過重労働が問題化
　→　応招義務の法的性質等について改めて整理する必要性
　＋　医師個人のみならず医療機関としての対応も含めた整理の必要性
　→　「医療を取り巻く状況の変化等を踏まえた医師法の応召義務の解釈に関する研究（平成30年度厚生労働省行政推進調査事業費補助事業）」（研究代表者：岩田太上智大学法学部教授）
医療提供体制の変化や医師の働き方改革といった観点も踏まえつつ
医師法上の応招義務の法的性質をはじめ、医師や医療機関への診療の求めに対する適切な対応の在り方について検討
→　報告書とりまとめ。
医師法第19条第１項及び歯科医師法（昭和23年法律第202号）第19条第１項の法的性質を明確化
　→　どのような場合に診療の求めに応じないことが正当化されるか否かについて整理

＜過去に発出された応招義務に係る通知等において示された行政解釈と本通知の関係＞
→医療を取り巻く状況の変化等を踏まえて、診療の求めに対する医療機関・医師・歯科医師の適切な対応の在り方をあらためて整理するという本通知の趣旨に鑑み、今後は、基本的に本通知が妥当。
（従来の通知：「病院診療所の診療に関する件」（昭和24年９月10日付け医発第752号厚生省医務局長通知。以下「昭和24年通知」）等）

【基本的な考え方】
医師法第19条第１項及び歯科医師法第19条第１項に規定する応招義務
　→医師又は歯科医師が国に対して負担する公法上の義務
　→医師又は歯科医師の患者に対する私法上の義務ではない
　　　コメント：患者が医師個人に対して診療を求めることのできる請求権ではない
　　　　　→　患者からの求めて拒否しても，原則として，権利侵害になるものでは無いということになると理解される。

＜医療機関について＞
応招義務：
→医師又は歯科医師が個人として負担する義務として規定：勤務医として医療機関に勤務する場合でも、応招義務を負うのは個人としての医師又は歯科医師
→他方：組織として医療機関が医師・歯科医師を雇用し患者からの診療の求めに対応する場合→（昭和24年通知にあるように）医師又は歯科医師個人の応招義務とは別に、医療機関としても、患者からの診療の求めに応じて、必要にして十分な治療を与えることが求められ、正当な理由なく診療を拒んではならない。

＜労使協定・労働契約の範囲を超えた診療指示等＞
・使用者と勤務医の労働関係法令上の問題
　　→医師法第19条第１項及び歯科医師法第19条第１項に規定する応招義務の問題ではない
→勤務医が、医療機関の使用者から労使協定・労働契約の範囲を超えた診療指示等を受けた場合
→結果として労働基準法等に違反することとなることを理由に医療機関に対して診療等の労務提供を拒否したとしても、医師法第19条第１項及び歯科医師法第19条第１項に規定する応招義務違反にはあたらない。

コメント：労基法上の労働を行う義務が基本的には無く，雇用主も，原則として労基法違反の勤務を求めることが出来ないのであるから，いわば当然の内容といえる。なお，病院開設者等は，可能ならば代替の医師等による診療も検討することになるだろうが，他の医療スタッフに対しても勤務を命じる権限まではないはずなので，診療が出来なければやむを得ないことになるであろう。

＜診療の求めに応じないことが正当化される場合の考え方＞
最も重要な考慮要素：緊急対応が必要であるか否か（病状の深刻度）
他に、
・医療機関相互の機能分化
・連携や医療の高度化
・専門化等による医療提供体制の変化や勤務医の勤務環境への配慮の観点

→診療を求められたのが、診療時間（医療機関として診療を提供することが予定されている時間）・勤務時間（医師・歯科医師が医療機関において勤務医として診療を提供することが予定されている時間）内であるか、それとも診療時間外・勤務時間外であるか

・患者と医療機関・医師・歯科医師の信頼関係

【患者を診療しないことが正当化される事例の整理】

＜緊急対応が必要な場合と緊急対応が不要な場合＞

・緊急対応が必要な場合（病状の深刻な救急患者等）

＜診療を求められたのが診療時間内・勤務時間内である場合＞
　医療機関・医師・歯科医師の専門性・診察能力、当該状況下での医療提供の可能性・設備状況、他の医療機関等による医療提供の可能性（医療の代替可能性）を総合的に勘案しつつ
　→事実上診療が不可能といえる場合にのみ、診療しないことが正当化

＜診療を求められたのが診療時間外・勤務時間外である場合＞
　応急的に必要な処置をとることが望ましい
　→原則、公法上・私法上の責任に問われることはない。

※必要な処置をとった場合も、医療設備が不十分なことが想定されるため、求められる対応の程度は低い。（例えば、心肺蘇生法等の応急処置の実施等）
※診療所等の医療機関へ直接患者が来院した場合、必要な処置を行った上で、救急対応の可能な病院等の医療機関に対応を依頼するのが望ましい。

＜緊急対応が不要な場合（病状の安定している患者等）＞

・診療を求められたのが診療時間内・勤務時間内である場合＞
　原則：患者の求めに応じて必要な医療を提供する必要あり。
　例外：医療機関・医師・歯科医師の専門性・診察能力、当該状況下での医療提供の可能性・設備状況、他の医療機関等による医療提供の可能性（医療の代替可能性）のほか、患者と医療機関・医師・歯科医師の信頼関係等も考慮して緩やかに解釈される。

＜診療を求められたのが診療時間外・勤務時間外である場合＞
原則：即座に対応する必要はなく、診療しないことは正当化される。
補足：時間内の受診依頼、他の診察可能な医療機関の紹介等の対応をとることが望ましい。

＜個別事例ごとの整理＞
・患者の迷惑行為
診療・療養等において生じた又は生じている迷惑行為の態様に照らし、診療の基礎となる信頼関係が喪失している場合
原則：新たな診療を行わないことが正当化
　　診療内容そのものと関係ないクレーム等を繰り返し続ける等。

・医療費不払い
原則：以前に医療費の不払いのみをもって診療しないことは正当化されない。
例外：支払能力があるにもかかわらず悪意を持ってあえて支払わない場合等は，診療しないことが正当化される。
＜具体例＞
保険未加入等医療費の支払能力が不確定であることのみをもって診療しないことは正当化されない
医学的な治療を要さない自由診療において支払い能力を有さない患者を診療しないこと等は正当化される。
特段の理由なく保険診療において自己負担分の未払いが重なっている場合には、悪意のある未払いであることが推定される場合もある。

＜入院患者の退院や他の医療機関の紹介・転院等＞
原則：医学的に入院の継続が必要ない場合には、通院治療等で対応すれば足りるため、退院させることは正当化される。
医療機関相互の機能分化・連携を踏まえ、地域全体で患者ごとに適正な医療を提供する観点から、病状に応じて大学病院等の高度な医療機関から地域の医療機関を紹介、転院を依頼・実施すること等も原則として正当化される。

・差別的な取扱い
原則：患者の年齢、性別、人種・国籍、宗教等のみを理由に診療しないことは正当化されない。
特定の感染症へのり患等合理性の認められない理由のみに基づき診療しないことは正当化されない。
例外：言語が通じない、宗教上の理由等により結果として診療行為そのものが著しく困難であるといった事情が認められる場合にはこの限りではない。
１類・２類感染症等、制度上、特定の医療機関で対応すべきとされている感染症にり患している又はその疑いのある患者等についてはこの限りではない。

＜訪日外国人観光客をはじめとした外国人患者への対応＞
原則：診療しないことの正当化事由は、日本人患者の場合と同様に判断するのが原則
文化の違い（宗教的な問題で肌を見せられない等）、言語の違い（意思疎通の問題）、（特に外国人観光客について）本国に帰国することで医療を受けることが可能であること等、日本人患者とは異なる点があるが、これらの点のみをもって診療しないことは正当化されない。
例外：文化や言語の違い等により、結果として診療行為そのものが著しく困難であるといった事情が認められる場合にはこの限りではない。

コメント：上記の判断の根拠となった諸要素については，カルテなどにおいて記録しておくべきと考えられる。

「心肺蘇生を望まない傷病者への対応について新たな運用を開始します」＠東京消防庁

このようなものが出されていたのか

東京消防庁
「心肺蘇生を望まない傷病者への対応について新たな運用を開始します」

令和元年１１月２０日
https://www.tfd.metro.tokyo.lg.jp/hp-kouhouka/pdf/011120.pdf

運用の要件
１ ＡＣＰが行われている成人で心肺停止状態であること
２ 傷病者が人生の最終段階にあること
３ 傷病者本人が「心肺蘇生の実施を望まない」こと
４ 傷病者本人の意思決定に際し想定された症状と現在の症状とが合致すること
救急隊から｢かかりつけ医等｣に連絡し、これらの項目を確認できた場合、心肺蘇生を中断し｢かかりつけ医等｣又は｢家族等｣に傷病者を引き継ぐ。

感度，特異度，疑陽性，偽陰性，有病率

感　度：ある病気に罹っている患者をその病気に罹っていると判断する率
特異度：ある病気に罹っていない患者をその病気に罹っていないと判断する率

偽陰性：その病気に罹っているにもかかわらず検査で「陰性」と判定されるもの
　　　　　→見逃される症例といえるかな。　　　偽陰性率：「１－感度」
偽陽性：その病気に罹っていないにもかかわらず検査で「陽性」と判定されるもの　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　偽陽性率：「1－特異度」

有病率：ある一時点において疾病を有している人の割合

例えば，１万人に１人の割合の有病率の病気を仮定し
検査対象者が１００万人であると仮定。
そうすると
その１００万人の中には，その病気に罹っている人が１００人いることになる。
他方，１００万人の中にはその病気に罹っていない人が９９万９９００人いることになる。
その病気に罹っていない９９万９９００人が，特異度９９％の検査を受けると
　陰性と判定される人：８９９，９１０人（こちらは問題なしの結果となる）
　陽性と判定される人：　　９，９９０人
となってしまう。
この陽性と判定された疑陽性の９，９９０人は，精密検査等によりその病気に罹っていないことを確認しなければならない。
（そもそも，その検査を受けなければ疑陽性と判断されることもなかったので，本来的には平穏に生活を送っていたはずである）
精密検査等を実施する費用が発生する。時間もかかる。
精密検査等には侵襲を伴うものもあり精密検査等の合併症等により重篤な結果となることもありうる。場合によっては死もあり得る。

ということらしい（考え方や数字があっているかな？）。
難しい問題。

「医療事故が発生したら、あなたならどうする？」（第14回 医療の質・安全学会学術集会）

第14回 医療の質・安全学会学術集会におけるパネルディスカッション「医療事故が発生したら、あなたならどうする？」
にコメンテーターとして参加させていただきました。

大会の最後の時間帯におけるセッションでしたが，多くの方が聴講にこられており，関心の高さを感じるとともに，実務に役立つコメントができればと思ったのですが，どう受け止められたのでしょうか？

SY15（パネルディスカッション）
「医療事故が発生したら、あなたならどうする？」
日時：11月30日（土）14:20～15:50
会場：第3会場（Room B-1）
座長：小島　崇宏（大阪A&M法律事務所）
コメンテーター：平井　利明（中村･平井･田邉法律事務所）
パネリスト：
伊藤　英樹（広島大学病院 医療安全管理部）
相場　雅代（自治医科大学附属病院 医療の質・安全推進センター）
大檐　克也（聖隷浜松病院 安全管理室）
http://www.c-linkage.co.jp/14jsqsh/data/program/14jsqsh_program_planning.pdf

第14回 医療の質・安全学会学術集会
会　期 ： 2019年11月29日（金）― 30日（土）
会　場 ： 国立京都国際会館
主　催 ： 一般社団法人医療の質・安全学会
大会長： 中島 和江　大阪大学医学部附属病院 病院長補佐/中央クオリティマネジメント部 教授・部長
http://www.c-linkage.co.jp/14jsqsh/

講義「実際の事例から学ぶ医療者の法的責任」（京都大学医学部・薬学部「医療安全学」講義）

「実際の事例から学ぶ医療者の法的責任」
京都大学医学部・薬学部　「医療安全学」（4年生）の講師
2019年11月26日

講演 「弁護士からみた日常診療で注意すべきこと」（～診療記録（カルテ開示に耐えうる記録について）や患者対応について～）＠ツカザキ病院

「弁護士からみた日常診療で注意すべきこと」
～診療記録（カルテ開示に耐えうる記録について）や患者対応について～

令和元年１１月１９日実施　

ツカザキ病院にて